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Amputation & Nachsorge
Als Amputation (lat. amputatio) wird die Abtrennung eines Körperteils bezeichnet. Dabei wird zwischen der Amputation
als chirurgischem Eingriff und der Amputation als Unfallfolge (traumatische Amputation) unterschieden. Die Amputation in
Form eines ärztlichen Eingriffs wird durchgeführt als letzte Maßnahme, wenn das Leben des Patienten anders nicht zu
retten oder eine Heilung des betroffenen Körperteils nicht zu erwarten ist oder in islamischen Ländern bei der
Anwendung der Schari'a zur Bestrafung bestimmter Straftaten (Saudi-Arabien, Sudan).
Amputation als chirurgischer Eingriff
Je nach Indikation wird zwischen der planmäßigen Amputation und der Notfallamputation unterschieden.
Planmäßige Amputation
Indikationen
Die meisten planmäßigen Amputationen von Gliedmaßen müssen in Folge der arteriellen Verschlusskrankheit
durchgeführt werden. Die Indikation wird in aller Regel im Stadium IV gestellt, wenn ausgedehnte Gewebsnekrosen
oder eine infizierte Gangrän mit drohender Sepsis vorliegen und gefäßchirurgische Maßnahmen ausgeschöpft sind oder
nicht in Betracht kommen. Ausnahmsweise wird die Indikation auch im Stadium III gestellt, wenn die hier vorliegenden
Dauerschmerzen nicht beherrschbar sind und die Lebensqualität des Patienten so hochgradig einschränken, dass die
Amputation das „kleinere Übel“ darstellt. Die Amputationshöhe richtet sich nach der Qualität der Durchblutung, die
mittels Angiographie festgestellt wird und nach der sinnvollsten Möglichkeit der prothetischen Versorgung. Am Bein
kommt meist die Oberschenkelamputation etwa handbreit oberhalb des Knies (bei AVK vom Beckentyp) oder die
Unterschenkelamputation etwa handbreit unterhalb des Knies (bei AVK vom Oberschenkeltyp) zur Anwendung. Die
Amputation von Armen wegen arterieller Verschlusskrankheit ist eine Rarität.
Die zweithäufigste Indikation ist die diabetische Gangrän. Im Gegensatz zur AVK wird hier in der Regel die so genannte
„Grenzzonenamputation“ angestrebt, also die Amputation möglichst distal, im soeben noch gesunden Bereich. Daher
sind dies oft Amputationen der Zehen, des Vorfußes (Amputation bzw. Exartikulation im Chopart- oder Lisfranc-Gelenk)
oder des Rückfußes (Pirogoff-Stumpf). Dieses Vorgehen, früher als „Salamitaktik“ eher verpönt, hat sich aufgrund von
Verbesserungen des Wundmanagements, der systemischen Antibiotikatherapie sowie der Diabetes-Einstellung seit den
1990er Jahren breit durchgesetzt. Dennoch müssen immer noch viele Unter- oder Oberschenkelamputationen als „ultima
Ratio“ durchgeführt werden.
Amputationen als Folge von Unfallverletzungen sind gegenüber den ersten beiden Indikationen selten. Angestrebt wird
immer der Gliedmaßenerhalt, bei guten Verhältnissen können selbst größere traumatisch abgetrennte Gliedmaßenanteile
immer häufiger replantiert werden. Bei Zerstörung des abgetrennten Abschnitts kann allerdings oft nur die
Stumpfversorgung durchgeführt werden. Unbeherrschbare Wundinfektionen nach Verletzungen, ein ausgedehntes
Compartmentsyndrom sowie offene Frakturen Grad IV, bei denen die Nerven oder Blutgefäße unwiederbringlich zerstört
sind, zwingen zur Amputation. Die Amputationshöhe wird hier – ohne einem Schema zu folgen – soweit distal wie
möglich gewählt. Die moderne Prothetik lässt die Versorgung nahezu jeden Stumpfes zu.
Sehr selten zwingen maligne Tumoren zur Amputation einer Gliedmaße. Dies sind meist Knochen- oder Weichteiltumore
(Sarkome). In erster Linie wird hier die lokale Resektion des Tumors und Wiederherstellung der Knochenkontinuität
durch spezielle Endoprothesen angestrebt.
Zur Zahl der Amputationen liegen für Deutschland keine Statistiken vor. Nach Schätzungen des Wissenschaftlichen
Instituts der AOK wurden im Jahr 2002 mehr als 55.000 chirurgische Amputationen der unteren Extremitäten bei mehr
als 41.000 Krankenhausfällen vorgenommen.[1] Nach anderen Angaben gibt es in Deutschland aktuell etwa 60.000
Amputationen pro Jahr. Im europäischen Vergleich ist das eine hohe Zahl. 70 Prozent der Amputationen betreffen in
Deutschland Diabetiker. Sie hätten damit ein 10- bis 15-mal höheres Amputationsrisiko.
Durchführung
Das Ergebnis der Rehabilitation nach Amputation hängt wesentlich von der Möglichkeit der Prothesenversorgung ab.
Daher muss eine planmäßige Amputation so durchgeführt werden, dass ein möglichst gut zu versorgender Stumpf
entsteht. Entscheidend ist hier die Weichteildeckung des knöchernen Stumpfes. Daher wird der Hautschnitt so gelegt,
dass er ausreichend weit unterhalb der vorgesehenen knöchernen Amputationshöhe liegt.
Die Muskulatur wird dann so durchtrennt, dass sie als „Polster“ den knöchernen Stumpf umgibt. Zur sicheren Fixierung
werden die Muskeln miteinander verbunden (Myoplastie) oder über Bohrlöcher direkt mit dem Knochenstumpf
verbunden (Myodese). Die Hautnarbe soll abseits der Belastungszone des Stumpfes gelegt werden.
Die Hauptnerven werden weit nach proximal freigelegt und dort durchtrennt, sodass das Nervenende tief im
Weichteilgewebe außerhalb der Belastungszone liegt. Hierdurch soll einer Verwachsung mit der Hautnarbe, einer
Neurom-Bildung und Phantomschmerzen vorgebeugt werden.
In der ersten Phase der Nachbehandlung gilt es, zunächst eine gute Wundheilung zu erreichen. Wundheilungsstörungen
oder Infekte sind vor allem bei den beiden häufigsten Gründen für Amputationen, arterielle Verschlusskrankheit und
Diabetes, nicht selten. Zur Formung des Stumpfes, der für eine gute Prothesenversorgung möglichst zylindrisch sein
sollte, erfolgt vom OP-Tag an regelmäßig die Anlage einer speziellen Bandage. Nach Heilung der Wunde und Rückgang
der anfänglichen Schwellung wird der Stumpf meist mit einem "Liner" versorgt, einer elastischen Hülle, die den Stumpf
weiter formt und über den später der Prothesenschaft angelegt wird.
Notamputation
In verzweifelten Unfallsituationen kann es erforderlich werden, dass der Notarzt noch am Unfallort eine Amputation
vornimmt. Dies betrifft in erster Linie Verschüttungsunfälle (Steinbruch, Bergbau, Erdbeben, Gasexplosionen), wenn eine
Extremität eingeklemmt ist und der Verletzte, in Lebensgefahr schwebend, anders nicht gerettet werden kann. Bei
Verkehrsunfällen ist dieses Vorgehen durch die weitreichenden Möglichkeiten der technischen Rettung nur in extrem
seltenen Ausnahmefällen erforderlich.
Selbstamputation
Bei der japanischen Mafia (Yakuza) kann ein Mitglied grobes Versagen durch Selbstamputation eines einzelnen
Fingerglieds wieder gutmachen.
Amputation als Strafe
In vielen Kulturen und Epochen wurden Amputationen als verschärfte Form der Körperstrafe durchgeführt, so. z.B. im
christlichen Europa des Mittelalters (Abhacken der Hände als Strafe für schweren Diebstahl).
Von staatlicher Seite werden Amputationen im 21. Jahrhundert fast ausschließlich in weniger aufgeklärten islamisch
geprägten Ländern auch als Strafe für bestimmte Verbrechen durchgeführt (z. B. Amputation der Hand als Bestrafung
von Diebstahl). Beispiele aus den letzten Jahren hierfür sind Iran,[3] das nördliche Nigeria[4][5] und Saudi-Arabien.
Dabei kann der Verurteilte in Saudi-Arabien wählen, ob die Amputation durch einen "Henker" (quasi "mit dem Beil") oder
durch einen Chirurgen vorgenommen wird, den der Verurteilte bezahlen muss.
Streng genommen ist auch die Enthauptung (das Köpfen) eine Form der Amputation als Strafe.
Geschichte
Bereits vor 3.000 Jahren im alten Ägypten wurden Amputationen vorgenommen. Forscher entdeckten jedoch auch
schon auf Höhlenmalereien Darstellungen von Amputationen von Fingern. Diese Bilder stammen aus der Mittelsteinzeit
(8000−6000 v. Chr.). Unbekannt ist, ob die Amputationen aus medizinischen oder rituellen Gründen stattfanden.
Der französische Chirurg Ambroise Paré führte Mitte des 16. Jahrhunderts als erster Amputationen mit Arterienligaturen
aus, die die vorher gebräuchliche Kauterisierung ablösten.
Erste Hilfe und medizinische Versorgung bei unfallbedingten Amputationen
Amputatversorgung durch einen Ersthelfer (Skizze)Bei dem Notfall einer traumatisch bedingten vollständigen (totalen)
oder partiellen (subtotalen) Amputation werden Gefäße verletzt, was lebensbedrohliche Blutungen zur Folge haben
kann. Ein Unterbinden dieser Blutungen ist primäres Ziel der Versorgung des Verletzten. Ist der Verletzte eingeklemmt,
akut bedroht und in angemessener Zeit nicht befreibar, so erfolgt im äußersten Fall eine Notamputation durch den
anwesenden Notarzt. Abhängig von der Situation des Verletzten werden zudem Maßnahmen zur Stabilisierung der
Vitalfunktionen ergriffen (stabile Seitenlage bei Bewusstlosigkeit, die Beatmung bei Atemstillstand bzw.
Wiederbelebungsmaßnahmen bei einem Herz-Kreislaufstillstand) durchgeführt. Daneben wird ein eventuell auftretender
Schockzustand entsprechend behandelt und eine angemessene Schmerztherapie mit hochpotenten Schmerzmitteln
durchgeführt.
Zur Sicherung des abgetrennten Körperteils, des Amputats, erfolgt durch den Ersthelfer eine provisorische Lagerung in keimfreien Materialien wie Verbänden. Um eine eventuelle unfallchirurgische Rekonstruktion der Verletzung zu begünstigen, ist neben der keimfreien und trockenen Lagerung auch ein möglichst kühler Transport notwendig. Das eingewickelte Amputat wird dazu in einen sauberen Plastikbeutel gesteckt, welcher nach Verschluss in einem zweiten mit kaltem Wasser bzw. Eis gefüllten Beutel fixiert wird. Dabei ist darauf zu achten, dass das Amputat nicht mit Eis in Berührung kommt, um Erfrierungen und damit verbundene Gewebeschäden zu vermeiden. Nach Übergabe des Amputats erfolgt dessen Säuberung im Krankenhaus. Das Amputat sollte von dem Ersthelfer selbst nicht gereinigt werden, da er durch unsachgemäße Behandlung weitergehende Verletzungen verursachen kann, die eine Rekonstruktion unmöglich machen.
Bei einer subtotalen Amputation einer Extremität sollte die bestehende Hautbrücke nicht abgetrennt werden, da sie
eine minimale Blutversorgung gewährleisten kann.
Kongenitale Amputation
Von kongenitaler Amputation spricht man, wenn sich während einer Schwangerschaft durch Einreißen des Amnion
Proteinbänder bilden, die fötale Körperglieder abschnüren, sodass bei der Geburt ganze Körperglieder fehlen. Es ist die
extremste Form des Amniotisches-Band-Syndroms.
Nachsorge
Als Nachsorge bezeichnet man in der Medizin die planmäßige Nachuntersuchung von Patienten nach einer
abgeschlossenen oder vorläufig abgeschlossenen Behandlung. Das Ziel der Nachsorge ist:
das Wiederauftreten der Erkrankung oder typische Komplikationen einer Krankheit oder auch ihrer Behandlung frühzeitig
zu erkennen und so effektiver behandeln zu können, den Patienten im Umgang mit der Erkrankung auch im Alltag zu
unterstützen, eine Dauerbehandlung an die Bedürfnisse des Patienten und den Krankheitsverlauf anzupassen.
Während viele aufwendige Therapien (z. B. Operationen, Chemotherapie) im Krankenhaus oder in spezialisierten
Zentren erfolgen, wird die Nachsorge in der Regel heimatnah, oft vom Hausarzt durchgeführt; sie kann aber auch
einzelne Termine im Krankenhaus, evtl. mit aufwendigeren Untersuchungen wie bildgebende Verfahren, Herzkatheter
o. ä. beinhalten. Die Nachsorge kann sich je nach Erkrankung über Wochen, Monate oder Jahre ausdehnen.
Typische Bereiche, in denen planmäßige Nachsorgen durchgeführt werden, sind:
Tumorerkrankungen und Leukämien und deren Behandlung. Der Schwerpunkt der Nachsorge liegt hier auf der
Früherkennung von Tumorrezidiven, Überwachung von Therapiefolgen wie Störung der Blutbildung, aber auch der
psychischen Unterstützung nach eingreifenden Operationen wie Brustamputation.
Implantation von Herzschrittmachern oder ICD. Es wird der Kontakt der Elektroden zum Herzmuskel (Wahrnehmung der
Herzaktionen und Reizschwelle der Schrittmacherimpulse) gemessen und der Ladezustand der Batterie kontrolliert.
Moderne Schrittmachersysteme bieten darüber hinaus viele Möglichkeiten, Besonderheiten der Herzrhythmus
aufzuzeichnen und die Schrittmachertätigkeit den Bedürfnissen des Patienten anzupassen.
Nach Arbeitsunfällen kann eine Nachuntersuchung sinnvoll sein, um bleibende, entschädigungspflichtige Folgen des
Unfalls zu beurteilen.
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Quelle: Div., Wikipedia,
http://de.wikipedia.org/wiki/Amputation, Stand: 10.01.2010
http://de.wikipedia.org/wiki/Nachsorge, Stand: 10.01.2010
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