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Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), die auch als Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom
oder Hyperkinetische Störung (HKS) bezeichnet wird, ist eine bereits im Kindesalter beginnende psychische Störung, die
sich durch Probleme mit der Aufmerksamkeit sowie Impulsivität und häufig auch Hyperaktivität auszeichnet. Etwa drei bis
zehn Prozent aller Kinder zeigen Symptome im Sinne einer ADHS. Jungen sind deutlich häufiger betroffen als Mädchen.
Die Symptome können mit unterschiedlicher Ausprägung bis in das Erwachsenenalter hinein fortbestehen.
Daneben existieren alternative Bezeichnungen und Abkürzungen, welche teilweise übereinstimmende Krankheitsbilder
beschreiben, teilweise spezielle Ausprägungen bezeichnen. Verbreitet ist insbesondere die Bezeichnung
Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS). Veraltet sind hingegen die Bezeichnungen Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD)
und Psychoorganisches Syndrom (POS). International wird üblicherweise von Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
(ADHD) bzw. Attention Deficit Disorder (ADD) gesprochen.
Die Aufmerksamkeitsdefizitstörung ist nach derzeitigem Stand (2005) ein multifaktoriell bedingtes Störungsbild mit einer
erblichen Disposition, welche die Ausbildung der Krankheit begünstigt.[2] Auf neurobiologischer Ebene wird es unter
anderem als striatofrontale Dysfunktion erklärt. Für den Verlauf und die individuelle Ausprägung spielen daneben
psychosoziale Faktoren und Umweltbedingungen eine wichtige Rolle.
Betroffene und ihre Angehörigen stehen meist unter erheblichem Druck. Versagen in Schule oder Beruf und die
Entwicklung von weiteren psychischen Störungen sind häufig. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad, den
jeweiligen Symptomen sowie dem Alter des Betroffenen. Wegen der Komplexität der Störung wird angestrebt,
verschiedene Behandlungsansätze zu einer auf den Patienten und sein soziales Umfeld zugeschnittenen Therapie zu
kombinieren.
Vorkommen und Entwicklung
Die Hyperaktivität war ehemals das einzige sichere Leitsymptom. Forschungsergebnisse zur Genese von ADHS seit 1990
führten dazu, dass heute mehr Betroffene als früher diagnostiziert werden können und sich das Geschlechterverhältnis
zwischen betroffenen Frauen und Männern von 1:9 auf 1:3 verringerte. Die Prävalenzrate (=Krankheitshäufigkeit) im
Kindesalter wird in Deutschland mit 3,9 % angegeben.[3] Andere deutsche Erhebungen fanden bei 6–10 Jahre alten
Kindern in 6 % ein ADHS (nach DSM-IV).[4] Verschiedene Autoren, die leicht betroffene und nicht therapiebedürftige
Personen mit berücksichtigen, sprechen auch von Raten bis zu 25 %.
ADHS betrifft nach den Kriterien des DSM-IV ca. 4–8 % aller Schulkinder in Deutschland. Aus international an der
allgemeinen Bevölkerung erhobenen Daten ergibt sich eine Häufigkeit von 9,2 % (5,8–13,6 %) für Jungen und 2,9 %
(1,9–4,5 %) für Mädchen. Rein rechnerisch bedeutet das, dass in jedem Klassenzimmer durchschnittlich etwa ein
betroffenes Kind sitzt. Nach DSM-IV-Kriterien fand sich in einer Studie ein Geschlechterverhältnis von 2:1 Jungen zu
Mädchen beim vorherrschend unaufmerksamen Subtyp und 5:1 beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp.[5] Jungen werden
gegenüber Mädchen häufiger diagnostiziert, möglicherweise weil Mädchen häufiger unter ADS ohne Hyperaktivität
leiden und dadurch seltener auffallen.
Die Häufigkeit von ADHS im Erwachsenenalter wird mit 1,3 % bis 4,7 % angegeben (Quelle: Deutsches Ärzteblatt
Ausgabe 37 vom 10. September 2004). Zwischen 30 % und 70 % der ADHS-betroffenen Jugendlichen behalten die
Störung auch im Erwachsenenalter bei (Persistenz); die Forschung dazu ist aber noch nicht abgeschlossen. Im
Erwachsenenalter nimmt Hyperaktivität einen veränderten Charakter an, indem sie sich als erhöhte innere Unruhe
auswirkt. ADHS-Betroffene zeigen verschiedene andere psychische Störungen, z. B. Depressionen, Angststörungen
und Störungen des Selbstbildes und Selbstwertgefühls, sowie soziale Phobien. Bei Frauen werden auch Essstörungen
beobachtet. Betroffene beiderlei Geschlechts können Bulimie als Begleiterkrankung entwickeln.
ADHS im Erwachsenenalter ist seit 1995 bekannt und seit 2003 auch in Deutschland anerkannt.
Nach der übereinstimmenden Meinung vieler Neurologen und Psychologen sind heute nicht mehr Kinder und Erwachsene
betroffen als früher. ADHS tritt aber aktuell verstärkt und offensichtlicher zu Tage, so dass sich die Grenze zwischen
nicht behandlungsbedürftigen und behandlungsbedürftigen Betroffenen in den letzten Jahrzehnten verschoben hat.
Die vermuteten Ursachen dafür sind einerseits die fortschreitende Vernetzung der Gesellschaft und die damit
einhergehende Reizüberflutung durch ein Überangebot an Informationen, Kommunikation und medialen Reizen wie
Fernsehen, Computer und Mobiltelefon, andererseits die deutlich erhöhten Anforderungen an jeden Einzelnen durch
die zunehmende Komplexität im privaten und beruflichen Leben sowie die immer häufiger vorzufindende
Strukturlosigkeit in Familie, Schule und Gesellschaft. Aufgrund dieser Gegebenheiten sehen sich ADHS-Betroffene im
Allgemeinen einer größeren Herausforderung gegenüber, ihr Leben zu gestalten.
Problematisch ist die Diagnosestellung, da die Kernsymptome auch als völlig normale Erscheinungen in den
Entwicklungsphasen des Vorschulalters auftreten und die Unterscheidung zwischen Variationen der Norm und
Auffälligkeit Eltern und Erziehern daher oft sehr schwer fällt. In einer Studie von Manfred Döpfner (Universität Köln)
konnten einzelne Symptome bei bis zu 31 % der Jungen festgestellt werden. Die notwendige Anzahl der Kriterien für
eine ADHS-Diagnose erreichten hier aber nur 6 % aller Kinder.
In den letzten 30 Jahren wurden zumeist Erziehungsfehler, Elternproblematik, Vernachlässigung und frühkindliche
Traumata als Ursachen von ADHS angenommen und die Störungen grundsätzlich als soziales und pädagogisches
Problem angesehen. Heute geht man von einem integrativen Modell als Ursachen der Störung aus. In diesem Modell dienen sowohl die neurobiologischen als auch psychologische Ursachen als Erklärung für die Entstehung der
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung.
Ursachen
Nach derzeitigem Forschungsstand (Sommer 2008) ist von einer multifaktoriellen Verursachung von ADHS auszugehen,
also dem Zusammenwirken biologischer, psychischer und sozialer Faktoren. Bei ca. 50 % der darauf untersuchten ADHS
-Betroffenen besteht eine genetisch bedingte Anormalität der neuronalen Signalverarbeitung im Gehirn.
In einer 1990 von Zametkin und Mitarbeitern durchgeführten Studie wurde der Glucose-Stoffwechsel des Gehirns bei
erwachsenen ADHS-Patienten und gesunden Kontrollpersonen verglichen. Die PET-Aufnahme zeigt links den zerebralen
Glukoseverbrauch einer Person ohne ADS und rechts einer Person mit ADS bei einer bestimmten Aufgabenstellung. Die
Studie war die erste große funktionell-bildgebende Untersuchung zur ADHS und bildete die Grundlage für viele weitere
Studien. Die spezifischen Befunde konnten in nachfolgenden Studien allerdings nur teilweise reproduziert werden.
Davon sind insbesondere neuronale Regelkreise betroffen, die für die Regulation bzw. das Zusammenwirken von
Motivation, Kognition, Emotion und dem Bewegungsverhalten verantwortlich sind. Da das Frontalhirn und das
sogenannte Striatum (ein Teil der Basalganglien) in diesen Regelkreisen eine bedeutende Rolle spielen, spricht man
auch von einer striatofrontalen Dysfunktion. Diese ist zu einem Teil vererbt, eventuell aber auch pränatal, also während
der Schwangerschaft erworben. Geschwister haben 3 bis 5 mal so häufig ADHS wie Nicht-Geschwister; die biologischen
Eltern von ADHS-Erkrankten sind in etwa 18 Prozent der Fälle ebenfalls betroffen.
Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein erniedrigtes Geburtsgewicht, Infektionen, Schadstoffe sowie
Erkrankungen oder Verletzungen des Zentralen Nervensystems gelten als Risikofaktoren. Während der
Schwangerschaft stattfindende Belastungen mit Alkohol sowie Nikotin gelten als weitere wichtige Risikofaktoren.
Deprivation bei ungünstigen psychosozialen Bedingungen in der Familie sind ätiologisch bedeutsam, sie tragen zu dem
Schweregrad und der Symptomatik bei, insbesondere bei den aggressiven und dissozialen Verhaltensauffälligkeiten.
Persönlichkeitsbefragungen von ADHS-Patienten an den „Official Medical Centers“ der großen amerikanischen
Universitäten ergaben, dass die Entwicklung des Krankheitsbildes bei den Befragten fast ausnahmslos davon abhing,
in welchem Alter die Erkrankung diagnostiziert wurde, und wie das Umfeld im familiären bzw. privaten Bereich, in der
Schule und am Ausbildungsplatz bis zum Zeitpunkt der Diagnose reagierte.
Diese Bedingungen werden für den Verlauf der Erkrankung bis zum Zeitpunkt der Aufnahme medizinischer Maßnahmen
in der ADHS-Forschung heute als sehr wesentlich eingeschätzt. Die rein medizinische Betrachtung reicht nicht aus.
Das neurobiologische Erklärungsmodell muss durch psychologische Konzepte ergänzt werden. Auch ist nicht klar, ob
die neurobiologischen Besonderheiten von aufmerksamkeitsgestörten Personen die Ursache ihrer
Verhaltensauffälligkeiten bilden oder ob diese nicht die Folge ungünstiger Nutzungsbedingungen, welche das Kind
antrifft, darstellen. So gibt es nach R. Tannock heute keine unstrittigen biologischen Kennwerte, durch die es möglich
ist, aufmerksamkeitsgestörte von unauffälligen Kindern verlässlich zu unterscheiden.
Im Laufe der Lebensentwicklung der ADHS-Betroffenen führt die Symptomatik oft zu verschiedenen psychosozialen
Folgeerscheinungen, die wiederum Rückwirkungen auf den Störungsverlauf haben und die Entstehung von
Folgeerkrankungen erheblich beeinflussen. Durch die neurobiologisch bedingte Störung der Selbstregulation und
Impulskontrolle kommt es beispielsweise immer wieder zu Konflikten mit Eltern, Gleichaltrigen und Lehrern, was durch
ungünstige Bedingungen in Familie und Schule noch verstärkt werden kann.
Da die Verhaltensschwierigkeiten keineswegs durchgängig in allen Situationen beobachtet werden können, werden
von G. Lauth einige wichtige ergänzende psychologische Faktoren genannt, welche bei Aufmerksamkeitsstörungen
vorgefunden werden können. Ein wichtiger Bestandteil der Krankheit ist die mangelnde Fähigkeit, einen angemessenen
Belohnungs- und Bedürfnisaufschub zu akzeptieren. Den Betroffenen fehlt die Möglichkeit, sich in bestimmten,
angemessenen Situationen selbst zu motivieren, vor allem dann, wenn eine längere Aufmerksamkeitsleistung
erforderlich ist. Des Weiteren gilt aus psychologischer Sicht, dass es keine generelle Schwäche der Verhaltensregulation
bei ADHS-Betroffenen gibt. Die mangelnde Verhaltensregulation tritt lediglich in ganz bestimmten Situationen auf, die
bestimmte Bedingungen verlangen.[2]
Bei besonderem aversiven, kontrollierenden und verhärtetem Erziehungsverhalten besteht ein erhöhtes Risiko, dass
sich die Verhaltensprobleme des Kindes ausweiten und auch außerhalb der Familie auftreten.[2] Dadurch wird oft eine
Verstärkung der Symptomatik bewirkt sowie die Entstehung komorbider Symptome begünstigt (wie Leistungsdefizite,
aggressives Verhalten und emotionale Störungen). Oft entsteht ein regelrechter Teufelskreis. Moderne Therapieansätze
von ADHS streben daher neben der medizinischen und psychologischen Behandlung auch eine positive Gestaltung des
Umfelds der Betroffenen an, da dieses für den Krankheitsverlauf mitverantwortlich ist. Bislang sind jedoch keine
Faktoren bekannt, die eindeutig belegen, welche Bedingungen eine primäre Rolle für die Entstehung einer
Aufmerksamkeitsdefizitstörung spielen.
Diagnostik
Voraussetzung für jede Behandlung von ADHS ist eine fundierte Diagnose durch einen mit der Materie vertrauten
Psychologen oder auch Arzt, in erster Linie Kinder- und Jugendpsychiater oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
– sog. klinische Diagnose. Dabei müssen auch Differentialdiagnosen und eventuelle begleitende Krankheiten
(Komorbiditäten), wie z. B. eine Störung des Sozialverhaltens, Angststörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung
(im Jugend- und Erwachsenenalter), beachtet werden.
Es hat sich bei Betroffenen sehr häufig als schwierig herausgestellt, einen kompetenten Facharzt für ADHS zu finden.
Viele Betroffene werden erst in relativ fortgeschrittenem Alter diagnostiziert. Kirsten Stollhoff, Autorin des Buches
„Hochrisiko ADHS“, hat 1999 vorgerechnet, dass bei den etwa 5 % schwer Betroffenen, von denen man
realistischerweise ausgehen könne, in Deutschland 584.700 Kinder behandlungsbedürftig gewesen seien. Behandelt
wurden davon nur 10 %.
Hinweise auf ADHS können beispielsweise durch Konzentrationstests, wie den BP-Konzentrationstest nach Esser,
gefunden werden. Es muss aber betont werden, dass ein schlechtes – oder gutes – Abschneiden in einem bestimmten
Test nicht mehr als ein Indiz ist. Als spezifisches psychodiagnostisches Testverfahren steht von Manfred Döpfner, G.
Lehmkuhl und H.-C. Steinhausen eine Diagnose-Checkliste für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen
(DCL-ADHS) zur Verfügung.
Eine Diagnose sollte sich auf Informationen aus unterschiedlichen Quellen stützen, da ein einzelner Test nicht die
komplette Differentialdiagnostik abdecken kann. Zur grundlegenden Diagnostik gehören daher neben der Befragung
des betroffenen Kindes, der Eltern/Erzieher und Lehrkräfte auch eine gründliche psychologische Testdiagnostik, eine
neurologische Untersuchung sowie Verhaltensbeobachtung.
Als Voraussetzung für die Diagnose ADHS müssen die Symptome mindestens seit sechs Monaten vorliegen und erstmals
schon vor dem siebten Lebensjahr aufgetreten sein. Nach Krause („ADHS im Erwachsenenalter“, 2005) kann sich ADHS
allerdings bei Frauen auch erst in der Pubertät zeigen. Auf jeden Fall müssen die Symptome deutliche Beeinträchtigungen
für das tägliche Leben der betroffenen Person mit sich bringen. Ein Ausschluss von möglichen anderen Störungen,
welche die hyperkinetischen Symptome besser erklären würden, ist dabei unerlässlich. Es darf zum Beispiel keine
tiefgreifende Entwicklungsstörung, keine Schizophrenie und keine andere psychotische Störung vorliegen.
Für die Fremdurteile (Lehrkräfte, Eltern) steht eine Reihe von Fragebogenverfahren zur Verfügung. Besser ist jedoch
die direkte Beobachtung des Kindes in der Schule und zuhause; diese sollte zusätzlich erfolgen.
Eine testpsychologische Untersuchung sollte mindestens ein bis zwei Stunden dauern, um auch eine gründliche
Verhaltensbeobachtung in der Testsituation zu gewährleisten. Reine Konzentrationstests wie etwa der d2-Test
(Brickenkamp) oder der BP-Konzentrationstest nach Esser reichen allein nicht aus, um eine Aussage über die
Konzentrationsfähigkeit eines Kindes im Alltag zu treffen, zusätzlich müssen eine Reihe weiterer Tests, z. B. der
Denkfertigkeiten („Intelligenztest“), durchgeführt werden. Auch sollte eine Intelligenzdiagnostik durchgeführt werden.
In Kliniken oder ärztlichen Praxen wird aus Kostengründen selten zusätzlich eine MRT angefertigt. Ein EEG wird
durchgeführt, um Auskunft darüber zu geben, ob andere Erkrankungen vorliegen. Vor allem im Falle einer Medikation
soll auf diese Weise ausgeschlossen werden, dass etwa eine Epilepsie vorliegt.
Klassifizierung nach ICD und DSM
Die ICD-10 unterteilt ADHS wie folgt:
Störung von Aktivität und Aufmerksamkeit (F90.0)
Hyperkinetische Störung mit Störung des Sozialverhaltens (F90.1)
Andere hyperkinetische Störungen (F90.8 oder F.90.9)
Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8)
Im DSM-IV werden drei Typen von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen unterschieden. In den Klammern
steht der jeweilige Diagnoseschlüssel, welcher nach dem ICD 10 zutreffen würde:
314.01 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus (ICD 10: F90.0)
314.01 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend Hyperaktiv-Impulsiver Typus (ICD 10: F90.1)
314.00 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend Unaufmerksamer Typus (ICD 10: F98.8)
Durch ihre motorische Hyperaktivität fallen die beiden ersten Typen mit Aufmerksamkeitsdefizitstörung eher auf als der
nach außen nicht hyperkinetisch wirkende, unaufmerksame Typus. Dieser Typ scheint eher verträumt und ruhig zu sein.
Innere Unruhe beziehungsweise gedankliche Umtriebigkeit und Impulsivität können jedoch genauso auftreten wie bei
den anderen Typen. Oft kommt es erst relativ spät zu einem scheinbar unerklärlichen Versagen in der Schule oder im
Beruf. Es wird vermutet, dass Mädchen in dieser Gruppe stärker vertreten sind als in den beiden anderen und deshalb
seltener diagnostiziert werden. Helga Simchen benutzt den Begriff hypoaktiv für den unaufmerksamen Typ der ADHS.
ICD-10
Die ICD-10 gibt folgende Kriterien zur Diagnose von ADHS an:
A. In Bezug auf Alter und Entwicklungsstand nachweisbare Abnormität von Aufmerksamkeit und Aktivität zu Hause.
Gekennzeichnet durch mindestens drei dieser Aufmerksamkeitsschwierigkeiten:
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